INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TDAH (2)

Capacitación de los padres
Los programas de capacitación conductual para los padres se han llevado a cabo durante muchos años y se ha demostrado que son muy efectivos.
Aunque muchos de los conceptos y técnicas que se enseñan en la capacitación conductual para los padres son técnicas para criar a los hijos con sentido común, la mayoría de los padres necesita instrucción cuidadosa y apoyo para aprender estos métodos de crianza y a usarlos de forma consistente. Es muy difícil para los padres comprar un libro, aprender sobre modificación de la conducta y poner en práctica un programa efectivo por sí solos. Con frecuencia es necesario recurrir a la ayuda de un profesional competente. El temario tratado en una serie típica de sesiones para la capacitación de los padres, además de hablar sobre el vínculo significativo, comprende lo siguiente:
• Establecer reglas y estructuras en el hogar
• Aprender a elogiar las conductas apropiadas (elogiar las buenas conductas al menos cinco veces más que las críticas a la mala conducta) e ignorar las conductas inapropiadas leves.
• Usar instrucciones apropiadas
• Usar afirmaciones adecuadas y consecuencias ( recompensas o quitar privilegios en respuesta a una conducta inapropiada)
• Planificar por adelantado y trabajar con los niños en lugares públicos
• Pausas o "time out" para el refuerzo positivo (usar las pausas como una consecuencia de la conducta inapropiada)
• Cuadros diarios y sistemas de puntos o fichas con recompensas y consecuencias
• Sistema de intercambio de notas entre la escuela y el hogar para reforzar conductas en la escuela y dar seguimiento al trabajo escolar.

Los padres necesitan instrucción cuidadosa y apoyo para aprender nuevos métodos de crianza y cómo usarlos todo el tiempo. El temario cubierto en las sesiones de capacitación de los padres puede comprender lo siguiente:
• Establecer reglas y una rutina en el hogar
• Aprender a elogiar las conductas deseadas y a ignorar los comportamientos no deseados leves
• Usar formas apropiadas para hacerle saber al niño lo que se espera de él
• Usar afirmaciones del tipo "si haces esto - entonces" (cuando se produce una conducta indeseada, los adultos pueden quitar recompensas o privilegios)
• Planificar por adelantado y trabajar con los niños en lugares públicos
• Usar pausas ("time outs") durante o después de conductas inapropiadas
• Usar cuadros diarios y sistemas de puntos para las recompensas y consecuencias
• Utilizar un sistema de intercambio de notas entre la escuela y el hogar para reforzar o reforzar conductas en la escuela y dar seguimiento a las tareas escolares
La capacitación de los padres se puede realizar en grupos con o sin la presencia del niño. También se puede llevar a cabo durante sesiones familiares individuales en las que el niño esté presente. Cuando el niño es un adolescente, la capacitación de los padres es un poco diferente. Los padres aprenden habilidades que son adecuadas para adolescentes. Los padres y el adolescente podrían reunirse con el terapeuta para plantear y acordar soluciones a los problemas de conducta. Los padres negocian mejoras en las conductas objetivo del adolescente (tales como mejores calificaciones en la escuela) a cambio de recompensas o ganancia de privilegios que (como permitir al adolescente salir con sus amigos).
Algunas familias pueden aprender estas habilidades rápidamente en el transcurso de 8 a 10 reuniones, dependiendo de hasta donde llega la situación a tratar.
Las sesiones de crianza de este modelo, requieren generalmente un libro instructivo o video sobre cómo usar los procedimientos de manejo de la conducta en los niños. La primera sesión se dedica a menudo a un resumen del diagnóstico, las causas, la índole y el pronóstico del TDA/H. Luego, los padres aprenden una variedad de técnicas, que posiblemente ya utilicen en el hogar pero no con la consistencia necesaria o de la forma correcta así como cuando y con que conductas utilizarlas. Después los padres regresan a sus casas e implementan lo que han aprendido en las sesiones durante la semana y vuelven a las sesiones de crianza de la semana siguiente para discutir el progreso, evaluar el seguimiento, resolver problemas y aprender nuevas estrategias y técnicas.
La capacitación de los padres puede realizarse en grupos o con familias individuales. Las sesiones individuales suelen llevarse a cabo cuando no hay un grupo disponible o cuando la familia podría beneficiarse de un método adaptado a sus necesidades básicas que incluya al niño en las sesiones. Este tipo de tratamiento se denomina terapia familiar conductual. La cantidad de sesiones de terapia familiar depende de la gravedad de los problemas.
Cuando es un adolescente, a los padres se les enseñan técnicas conductuales que se modifican para adecuarlas a la edad. Por ejemplo, la pausa ("time out") es una consecuencia que no es efectiva en los adolescentes; en lugar de eso, la pérdida de privilegios (como quitarles las llaves del automóvil) o la asignación de tareas podrían ser más indicadas. Después de que los padres han aprendido estas técnicas, mantienen por lo general una reunión con el terapeuta en la que el adolescente está presente para buscar soluciones a los problemas sobre los que todos acuerdan. Las concesiones mutuas entre los padres y el adolescente son necesarias en estas sesiones para motivar al adolescente a colaborar con sus padres respecto a hacer cambios en su conducta.
Aplicar estas habilidades en los niños y adolescentes con TDA/H conlleva mucho trabajo arduo por parte de los padres. Sin embargo, ese trabajo difícil da sus frutos. Los padres que se vuelven expertos e implementan de forma consistente estas habilidades se verán recompensados con un hijo que se comporta mejor y que mantiene una mejor relación con sus padres y hermanos.
Intervenciones escolares
Al igual que en la capacitación de los padres, las técnicas usadas para el manejo del TDA/H en el salón de clases se han utilizado durante algún tiempo y se consideran efectivas. Muchos profesores que han recibido capacitación en el manejo del salón de clases son realmente expertos en el desarrollo e implementación de programas para estudiantes con TDA/H. Sin embargo, la mayoría de los niños que tienen TDA/H no están inscritos en los servicios de educación especial, sus profesores suelen ser casi siempre profesores de educación común que tienen poco conocimiento acerca del TDA/H o la modificación de la conducta y, por lo tanto, necesitan asistencia para aprender y poner en marcha los programas necesarios. Hay muchos manuales, textos y programas de capacitación ampliamente disponibles que enseñan a los profesores habilidades para el manejo de la conducta en el salón de clases. La mayoría de estos programas están diseñados para profesores de educación especial o común que reciben también capacitación e instrucción de parte del personal de apoyo de la escuela o de asesores externos. Los padres de los niños que tienen TDA/H deben trabajar estrechamente con el profesor para apoyar los esfuerzos en la implementación de programas en el salón de clases.
El manejo de los adolescentes con TDA/H en la escuela es diferente que el manejo de los niños con TDA/H. Los adolescentes deben involucrarse más en la planificación de las metas y la implementación de las intervenciones que los niños. Por ejemplo, los profesores esperan que los adolescentes sean más responsables con sus pertenencias y tareas. Además, esperan que sus estudiantes apunten sus tareas en una agenda semanal en lugar de recibir una hoja de informe diario. Por lo tanto, es necesario enseñar al adolescente con TDA/H estrategias organizativas y aptitudes para el estudio. Sin embargo, la participación de los padres en la escuela es tan importante en la escuela media y secundaria como en la primaria. Los padres trabajan a menudo con consejeros guía en lugar de profesores individuales, así que el consejero o psicólogo guía puede coordinar la intervención entre los profesores.
Terapia en la escuela
Muchos niños con TDA/H tienen profesores que podrían no saber mucho sobre el TDA/H o la modificación de la conducta. Los padres de los niños con TDA/H deben trabajar de manera estrecha con los profesores con el fin de ayudarlos a aprender las habilidades necesarias para manejar la conducta en el salón de clases.
El manejo en la escuela de adolescentes con TDA/H es diferente al manejo de niños con TDA/H. Los padres trabajarán a menudo con consejeros guía u otro personal escolar, en lugar de profesores individuales, que estarán a cargo de implementar los programas de modificación de la conducta en el salón de clases.
Terapia con el niño
Generalmente los niños con TDA/H tienen serios problemas para relacionarse con otros niños. Los que logran superar estos problemas consiguen mejores resultados a largo plazo que los que no lo hacen.
A continuación se mencionan cinco buenas formas de ayudar a los niños que tienen problemas para relacionarse con otros niños:
1. Enseñarles destrezas sociales (cómo llevarse bien con otras personas)
2. Ayudarlos a resolver problemas sociales
3.Enseñarles otras habilidades que los niños consideran importantes, como habilidades deportivas y reglas de juego de mesa
4. Disminuir las conductas indeseadas tales como el autoritarismo y el no compartir
5. Ayudar a crear fuertes lazos de amistad entre el niño con TDA/H y otro niño
Con el fin de ayudar mejor al niño, las habilidades usadas para modificar las conductas indeseadas deben ser las mismas para los padres, la escuela y el profesional de atención de salud. Esas mismas conductas deberán ser vigiladas, desalentadas o motivadas, y recompensadas en los tres entornos.
Los grupos de capacitación en destrezas sociales son un tipo común de tratamiento. Los grupos de destrezas sociales para niños con TDA/H sólo dan buenos resultados cuando concuerdan con lo que los padres y la escuela están haciendo para reducir las conductas perturbadoras y negativas.
Intervenciones con niños pequeños
Las intervenciones en las relaciones con los compañeros (cómo se lleva el niño con otros niños) son un componente crítico del tratamiento de los niños con TDA/H. Con mucha frecuencia, los niños que tienen TDA/H experimentan problemas graves en las relaciones con los compañeros. Los niños que superan estos problemas obtienen mejores resultados a largo plazo que los que continúan teniendo problemas con sus compañeros. Existe una base científica para los tratamientos infantiles del TDA/H que se centran en las relaciones con los compañeros. Estos tratamientos generalmente se realizan en ambientes de grupo fuera del consultorio del terapeuta.
Hay cinco formas efectivas de intervención en las relaciones con los compañeros:
1. enseñanza sistemática de destrezas sociales
2. resolución de problemas sociales
3. enseñanza de otras habilidades conductuales que a menudo los niños consideran importantes, como habilidades deportivas y reglas de juegos de mesa
4. disminuir las conductas antisociales e indeseadas
5. desarrollar una amistad estrecha
Hay varios ambientes para ofrecer estas intervenciones a los niños, como grupos en las clínicas de consultorios, salones de clases, grupos pequeños en la escuela y campamentos de verano. Todos los programas utilizan métodos que incluyen entrenamiento, uso de ejemplos, modelamiento de la conducta, juegos de rol, retroalimentación, recompensas y consecuencias y práctica. Lo mejor sería que estos tratamientos dirigidos a los niños se utilicen cuando uno de los padres participa en una capacitación para padres y el personal de la escuela lleva a cabo una intervención escolar adecuada. Cuando la intervención parental y la escolar se combinan con los tratamientos dirigidos al niño, los problemas para relacionarse con otros niños (como ser autoritario, no esperar su turno y no compartir) que están siendo abordados por los tratamientos del niño también se incluyen como conductas objetivo en los programas del hogar y de la escuela de modo que se supervisen, estimulen y recompensen las mismas conductas en los tres ambientes y pueda ser generalizada.
Los grupos de capacitación en destrezas sociales constituyen la forma más común de tratamiento y generalmente se centran en la enseñanza sistemática de habilidades sociales. En general se realizan en una clínica o la escuela, en el consultorio del consejero durante 1o 2 horas a la semana durante 6 a 12 semanas. Los grupos de destrezas sociales para los niños con TAD/H sólo son efectivos cuando se utilizan junto con las intervenciones de los padres y de la escuela así como con el sistema de recompensas y consecuencias para reducir las conductas negativas y destructivas.
Existen varios modelos para trabajar con las relaciones con los compañeros en el ambiente escolar que incluyen muchas de las intervenciones mencionadas anteriormente. Combinan la capacitación en destrezas junto con un énfasis importante en la disminución de la conducta negativa y destructiva y generalmente son dirigidos por el personal escolar. Algunos de estos programas se utilizan en niños a nivel individual (por ejemplo, programas de fichas en el salón de clases o en los recreos) y algunos involucran a todos los estudiantes (como los programas de mediación entre compañeros).
Por lo general, los tratamientos más efectivos ayudan a los niños a llevarse mejor con otros niños. Los programas en los que los niños con TDA/H pueden trabajar sobre los problemas que tienen con sus compañeros en el salón de clases o ambientes recreativos son los más eficaces. Uno de los modelos comprende la creación de un campamento de verano para niños con TDA/H en el que el manejo basado en el niño con los compañeros y las dificultades académicas se combinan con la capacitación de los padres. Las cinco formas de intervención en las relaciones con los compañeros puede comprender un programa de 4 a 8 semanas durante 6 a 9 horas en los días laborables. El tratamiento en grupos, con actividades recreativas (ej. béisbol, fútbol) en la mayoría de los días, junto con dos horas de actividades académicas. Un punto importante es la enseñanza de habilidades y conocimientos deportivos a los niños. Esto se combina con la práctica intensiva de destrezas sociales y resolución de problemas, un buen trabajo en equipo, disminución de las conductas negativas y el desarrollo de una amistad estrecha.
Algunos métodos de tratamiento basados en el niño para tratar los problemas de relación con sus compañeros se encuentran en un lugar intermedio entre los programas basados en clínica y los campamentos de verano intensivos.
Por último las investigaciones preliminares sugieren que tener un mejor amigo podría ejercer un efecto protector sobre los niños que tienen dificultades para relacionarse con sus compañeros durante el desarrollo de su infancia y adolescencia. Los investigadores han desarrollado programas que ayudan a los niños con TDA/H a establecer al menos una relación de amistad estrecha. Estos programas siempre comienzan con las tres formas de intervención descritas anteriormente y luego hacen que las familias programen días para juegos y otras actividades supervisadas para sus hijos con otro niño con el fin de tratar de fomentar una relación de amistad.
Es importante enfatizar que simplemente introducir un niño con TDA/H en un ambiente donde exista una interacción con otros niños, como los Scout, ligas menores u otros deportes, guarderías, o jugar en el vecindario sin supervisión, no es un tratamiento efectivo para los dificultades con sus compañeros. El tratamiento de los problemas de relación es bastante complejo e involucra la combinación de instrucción cuidadosa en destrezas sociales y la resolución de problemas con la práctica supervisada en ambientes con compañeros en los que los niños reciben recompensas y consecuencias por las interacciones apropiadas que tengan con sus compañeros. Es muy difícil intervenir si el personal no esta capacitado para implementar intervenciones efectivas en cuanto a las relaciones entre compañeros.
¿Qué sucede si se combinan métodos psicosociales con medicamentos?
Numerosos estudios durante los últimos 30 años han demostrado que tanto los medicamentos como los tratamientos conductuales son efectivos para mejorar los síntomas del TDA/H. Los estudios sobre tratamientos a corto plazo que han comparado el uso de medicamentos con el tratamiento conductual han llegado a la conclusión de que utilizar únicamente medicamentos es más efectivo en el tratamiento de los síntomas del TDA/H que el tratamiento conductual solo. En algunos casos, la combinación de ambos métodos produjo resultados mejores.
El estudio de tratamiento a largo plazo mejor diseñado, Estudio del tratamiento multimodal en niños con TDA/H (MTA), fue realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health). El MTA estudió a 579 niños que tenían un tipo combinado de TDA/H durante un período de 14 meses. Cada niño recibió uno de cuatro tratamientos posibles: manejo con medicamentos, tratamiento conductual, una combinación de ambos o la atención comunitaria regular. Los resultados de este estudio histórico demostraron que los niños que fueron tratados sólo con medicamentos, que se controlaron cuidadosamente y se adaptaron a las necesidades únicas de cada niño, y los niños que recibieron ambos medicamentos y tratamiento conductual, experimentaron las mejorías más significativas en los síntomas del TDA/H.
El tratamiento combinado produjo los mejores resultados en cuanto a la mejoría del TDA/H y de los síntomas de oposición así como de otras áreas de funcionamiento, como los resultados académicos y la conducta en el hogar. En general, los que recibieron un manejo con medicamentos supervisado cuidadosanente lograron mayores mejoras de sus síntomas del TDA/H que los niños que recibieron tratamiento conductual intensivo sin medicamentos o atención comunitaria con medicamentos menos supervisados. Aún no está claro si los niños que presentan el tipo de falta de atención mostrarán el mismo patrón de respuesta a las intervenciones conductuales y de medicamentos que los niños que padecen el tipo combinado.
Algunas familias pueden optar por usar primero los medicamentos estimulantes, mientras que otras se sentirán más cómodas si empiezan con la terapia conductual. Otra opción es la de incorporar ambos métodos en un plan de tratamiento inicial. La combinación de estas dos modalidades puede acentuar la intensidad (y los gastos) de los tratamientos conductuales y reducir la dosis de medicamentos.
Cada vez más médicos son partidarios de que los medicamentos estimulantes no se deberían usar como único método de intervención y que, por lo tanto, deberían combinarse con la capacitación de los padres y las intervenciones conductuales en el salón de clases. Al final, cada familia tiene que tomar sus propias decisiones de tratamiento teniendo en cuenta los recursos disponibles y lo que sea mejor para su hijo particularmente. No hay un plan de tratamiento único que sea apropiado para todas las personas.
¿Qué pasa si hay otros problemas además del TDA/H?
Existen tratamientos conductuales basados en evidencia para los problemas y dificultades que pueden coexistir con el TDA/H, como la ansiedad y la depresión. Del mismo modo que la terapia del juego y otras terapias no conductuales no son efectivas para el TDA/H, no se ha documentado que estas sean efectivas para las otras afecciones que acompañan con frecuencia al TDA/H.

Fuente:www.chadd.org.
Imagen: Google